レコールバンタン フランスパリ留学プログラム参加お申し込みフォーム 留学期間*お選びください40日 130万円80日 180万円お名前 * お名前(パスポート記載通りのローマ字)半角英数字でご記入下さい*郵便番号現住所携帯番号メールアドレス*生年月日*半角英数で2001/01/15 のように年月日の順でご記入ください出発時の年齢*性別*男性女性国籍*出生地*県名、あるいは国外の方は国名をご記入くださいパスポート番号*パスポート有効期限*在籍クラス*お選びください高等部3年次パティシエ専攻2年次グランパティシエホームステイ・滞在先オプション/*お選びくださいオプションなし夕食週3回付きシングルルームシングル+夕食週3回付きアレルギーや食事制限アレルギーや食事制限がある場合は記載をしてください。(動物/食物アレルギー共)現在特に症状が出ていない場合でも過去にアレルギー反応があった方はその旨とアレルギーが反応が起きる原因を書いてください。アレルギーが発症した場合対応ができますか?/はいいいえ上記ではいと答えられた方は具体的な対応を記入してください。/内服薬または外服薬を通学時に持参していますか?/*はいいいえ上記ではいと答えられた方は具体的な薬名と使用頻度を記入してください。/かかりつけの食物アレルギー対応の病院または受診歴のある病院を教えてください食物アレルギーでアナフィラキシーショックの経験がありますか?/*はいいいえ上記ではいと回答された方に伺います。アレルギーが発症した場合に救急車の手配が必要ですか?はいいいえ上記ではいと答えられた方は救急搬送の際ご家族への連絡が必要になる可能性がございます。24時間連絡が可能な連絡先をご記入ください。万が一食物アレルギーが発症した場合にどのような状態になるか詳細を記載してください。その他体調に関してスタッフへの伝達事項があれば記入をしてください。本人パスポート顔写真ページ保護者パスポート顔写真ページ 留学中の緊急連絡先(保護者)*名前 / 申込者との続柄 / 住所 / 電話番号 をご記入ください 保護者様emailアドレス*備考/ご質問などありましたらお知らせください。*必須項目保護者による海外研修旅行参加同意同意します*必須項目「個人情報の取り扱い」に同意する同意する 個人情報の取り扱いについてフランスへの渡航にご興味をお持ちの方、 現地カウンセラーまでお気軽にご相談ください。資料請求はこちらより