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アレルギーや食事制限

アレルギーが発症した場合対応ができますか？*

上記ではいと答えられた方は具体的な対応を記入してください。

内服薬または外服薬を通学時に持参していますか？*

上記ではいと答えられた方は具体的な薬名と使用頻度を記入してください。

かかりつけの食物アレルギー対応の病院または受診歴のある病院を教えてください

食物アレルギーでアナフィラキシーショックの経験がありますか？*

上記ではいと回答された方に伺います。アレルギーが発症した場合に救急車の手配が必要ですか？*

上記ではいと答えられた方は救急搬送の際ご家族への連絡が必要になる可能性がございます。24時間連絡が可能な連絡先をご記入ください。

万が一食物アレルギーが発症した場合にどのような状態になるか詳細を記載してください。

その他体調に関してスタッフへの伝達事項があれば記入をしてください。

本人パスポート顔写真ページ

保護者パスポート顔写真ページ

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